The documentation: from scribbled notes to a medical report

Anamnese

Herr Düderlein ist ein 28-jähriger Patient, der sich mit seit ca. 24 Stunden bestehenden, progredienten Bauchschmerzen in der Notaufnahme vorstellt. Die Schmerzen hätten gestern Mittag periumbilikal begonnen und seien seit heute Morgen in den rechten Unterbauch gewandert; eine Ausstrahlung in Rücken, Leiste oder Hoden bestehe nicht. Die Intensität habe von 4/10 auf aktuell 7/10 zugenommen. Der Schmerz sei initial dumpf gewesen und werde inzwischen als ziehend bis stechend und dauerhaft beschrieben. Husten, Gehen und Erschütterungen würden die Schmerzen verstärken, in Rückenlage mit angezogenen Beinen würden sie sich etwas bessern. Ibuprofen habe kaum Linderung gebracht.

Begleitend bestünden Nausea, eine einmalige Emesis sowie eine Temperatur von 38,4 °C heute Morgen; Schüttelfrost wird verneint. Ähnliche Beschwerden seien bisher nicht aufgetreten. Die letzte Mahlzeit sei gestern Abend erfolgt, heute Morgen habe er wenige Schlucke Wasser getrunken. Der Patient ist durch die Schmerzen deutlich beeinträchtigt und äußert Angst vor einer möglichen Operation.

Die vegetative Anamnese ergibt eine seit gestern bestehende Inappetenz und einen schmerzbedingt gestörten Schlaf. Stuhlgang und Miktion sind unauffällig, Diarrhö und Dysurie werden verneint. Gewichtsveränderungen, Ödeme, Husten und Nachtschweiß werden verneint.

Vorerkrankungen und Voroperationen sind nicht bekannt; eine Narkose sei bisher nicht erfolgt. Eine Dauermedikation besteht nicht, heute Morgen wurde einmalig Ibuprofen 400 mg eingenommen. Antikoagulanzien werden verneint. Der Impfstatus ist vollständig, die letzte Tetanusimpfung erfolgte vor drei Jahren.

Verdachtsdiagnose

Anamnestisch besteht der Verdacht auf eine akute Appendizitis mit typischer Schmerzwanderung vom Periumbilikalbereich in den rechten Unterbauch, Übelkeit, Erbrechen und subfebrilen bis febrilen Temperaturen.

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch kommen eine Gastroenteritis, eine Lymphadenitis mesenterialis sowie ein Morbus Crohn mit Befall des terminalen Ileums in Betracht. Zudem sind eine Urolithiasis oder Pyelonephritis rechts sowie ein entzündetes Meckel-Divertikel auszuschließen. Bei einem jungen Mann muss stets auch an eine Hodentorsion gedacht werden.

Weitere Diagnostik

Zunächst sollte eine körperliche Untersuchung mit Messung der Vitalparameter sowie Auskultation und Palpation des Abdomens erfolgen. Dabei ist auf einen Druckschmerz am McBurney- und Lanz-Punkt, einen Loslassschmerz sowie das Rovsing- und das Psoaszeichen zu achten; die Hoden sollten mituntersucht werden. Laborchemisch empfehle ich die Bestimmung von Blutbild, CRP, Elektrolyten, Nierenwerten, Lipase, Gerinnung und Blutzucker sowie einen Urinstatus. Eine Sonografie des Abdomens dient der Darstellung der Appendix. Bei unklarem Befund ist eine Computertomografie des Abdomens zu erwägen.

Therapie

Der Patient sollte nüchtern bleiben und eine intravenöse Flüssigkeitsgabe sowie eine ausreichende Analgesie erhalten. Bei bestätigter Appendizitis ist eine laparoskopische Appendektomie indiziert; perioperativ sollte eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen. Der Patient muss über den Eingriff, die Narkose und mögliche Komplikationen aufgeklärt werden.

Nach unkomplizierter Operation ist mit einem stationären Aufenthalt von zwei bis drei Tagen zu rechnen. Der Patient erhält eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bzw. eine Bescheinigung für die Universität. Sport sollte für etwa zwei bis vier Wochen pausiert werden.