Was der schriftliche Teil prüft
Die Dokumentation ist der einzige Teil, in dem Rechtschreibung und Grammatik voll zählen – im Gespräch verzeihen die Prüfer einen Versprecher, im Brief steht jeder Fehler schwarz auf weiß. Gleichzeitig ist es der Teil mit dem festesten Schema: Jede Kammer gibt einen Bogen oder eine Gliederung vor, und wer sie einhält, hat die halbe Punktzahl schon durch Struktur.
Je nach Bundesland schreibst Du handschriftlich auf einen vorgedruckten Bogen oder am Computer. In beiden Fällen gilt: Fachsprache, Nominalstil, knapp. Der Brief wird von Ärztinnen und Ärzten gelesen, nicht vom Patienten – „Nausea“ statt „Übelkeit“, „Miktion unauffällig“ statt „Wasserlassen ist normal“.
Der Berichtsbogen – ausgefüllt
So sieht der Bogen aus, den FSPkurs in jeder Simulation verwendet – er bildet die gängige Prüfungsvorlage nach. Das Beispiel ist ein vollständiger Fall aus unserer Fallsammlung: Herr Wagner, 28 Jahre, Verdacht auf akute Appendizitis. Oben die Stammdaten und die Blöcke, die die Prüfer zuerst prüfen (Allergien, Noxen, Sozial- und Familienanamnese), unten der Bericht.
Der Bogen zum Anklicken
Tippe auf ein Feld im Bogen oder auf einen Eintrag in der Liste: Du siehst, was hineingehört – und welcher Fehler dort am häufigsten passiert.
Berichtsbogen — Fachsprachprüfung
MusterBerichtsbogen — Fachsprachprüfung
MusterSchreiben Sie eine Zusammenfassung des Anamnesegesprächs in Form eines Berichts mit Anamnese / Verdachtsdiagnose / Vorschlägen zur weiteren Diagnostik und Therapievorschlägen. Angaben der ersten Seite müssen hier nicht wiederholt werden.
Bitte formulieren Sie in ganzen Sätzen!
Der Bericht wird in medizinischer Fachsprache verfasst (z. B. „Emesis" statt „Erbrechen") — anders als das Patientengespräch, das in Laiensprache geführt wird.
Anamnese
Herr Düderlein ist ein 28-jähriger Patient, der sich mit seit ca. 24 Stunden bestehenden, progredienten Bauchschmerzen in der Notaufnahme vorstellt. Die Schmerzen hätten gestern Mittag periumbilikal begonnen und seien seit heute Morgen in den rechten Unterbauch gewandert; eine Ausstrahlung in Rücken, Leiste oder Hoden bestehe nicht. Die Intensität habe von 4/10 auf aktuell 7/10 zugenommen. Der Schmerz sei initial dumpf gewesen und werde inzwischen als ziehend bis stechend und dauerhaft beschrieben. Husten, Gehen und Erschütterungen würden die Schmerzen verstärken, in Rückenlage mit angezogenen Beinen würden sie sich etwas bessern. Ibuprofen habe kaum Linderung gebracht.
Begleitend bestünden Nausea, eine einmalige Emesis sowie eine Temperatur von 38,4 °C heute Morgen; Schüttelfrost wird verneint. Ähnliche Beschwerden seien bisher nicht aufgetreten. Die letzte Mahlzeit sei gestern Abend erfolgt, heute Morgen habe er wenige Schlucke Wasser getrunken. Der Patient ist durch die Schmerzen deutlich beeinträchtigt und äußert Angst vor einer möglichen Operation.
Die vegetative Anamnese ergibt eine seit gestern bestehende Inappetenz und einen schmerzbedingt gestörten Schlaf. Stuhlgang und Miktion sind unauffällig, Diarrhö und Dysurie werden verneint. Gewichtsveränderungen, Ödeme, Husten und Nachtschweiß werden verneint.
Vorerkrankungen und Voroperationen sind nicht bekannt; eine Narkose sei bisher nicht erfolgt. Eine Dauermedikation besteht nicht, heute Morgen wurde einmalig Ibuprofen 400 mg eingenommen. Antikoagulanzien werden verneint. Der Impfstatus ist vollständig, die letzte Tetanusimpfung erfolgte vor drei Jahren.
Verdachtsdiagnose
Anamnestisch besteht der Verdacht auf eine akute Appendizitis mit typischer Schmerzwanderung vom Periumbilikalbereich in den rechten Unterbauch, Übelkeit, Erbrechen und subfebrilen bis febrilen Temperaturen.
Differentialdiagnosen
Differentialdiagnostisch kommen eine Gastroenteritis, eine Lymphadenitis mesenterialis sowie ein Morbus Crohn mit Befall des terminalen Ileums in Betracht. Zudem sind eine Urolithiasis oder Pyelonephritis rechts sowie ein entzündetes Meckel-Divertikel auszuschließen. Bei einem jungen Mann muss stets auch an eine Hodentorsion gedacht werden.
Weitere Diagnostik
Zunächst sollte eine körperliche Untersuchung mit Messung der Vitalparameter sowie Auskultation und Palpation des Abdomens erfolgen. Dabei ist auf einen Druckschmerz am McBurney- und Lanz-Punkt, einen Loslassschmerz sowie das Rovsing- und das Psoaszeichen zu achten; die Hoden sollten mituntersucht werden. Laborchemisch empfehle ich die Bestimmung von Blutbild, CRP, Elektrolyten, Nierenwerten, Lipase, Gerinnung und Blutzucker sowie einen Urinstatus. Eine Sonografie des Abdomens dient der Darstellung der Appendix. Bei unklarem Befund ist eine Computertomografie des Abdomens zu erwägen.
Therapie
Der Patient sollte nüchtern bleiben und eine intravenöse Flüssigkeitsgabe sowie eine ausreichende Analgesie erhalten. Bei bestätigter Appendizitis ist eine laparoskopische Appendektomie indiziert; perioperativ sollte eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen. Der Patient muss über den Eingriff, die Narkose und mögliche Komplikationen aufgeklärt werden.
Nach unkomplizierter Operation ist mit einem stationären Aufenthalt von zwei bis drei Tagen zu rechnen. Der Patient erhält eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bzw. eine Bescheinigung für die Universität. Sport sollte für etwa zwei bis vier Wochen pausiert werden.
Die Sprache des Arztbriefs
Der Brief folgt Regeln, die im Studium selten unterrichtet werden, in deutschen Kliniken aber überall gelten:
- Nominalstil. Nicht „Der Patient sagt, dass ihm seit gestern übel ist“, sondern „Seit gestern bestehende Nausea.“
- Präsens für den aktuellen Zustand, Perfekt/Präteritum für die Vorgeschichte. „Der Patient stellt sich vor“ – „Der Schmerz begann periumbilikal.“
- Der Patient berichtet / verneint / gibt an. Die drei Verben, mit denen sich fast jede Anamnese formulieren lässt.
- Relevante Negativa. „Keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation, keine Allergien“ – das Fehlen von Befunden ist ein Befund.
- Gängige Abkürzungen dürfen rein, wenn sie eindeutig sind: BB, CRP, V. a., DD, Z. n., bds.
| Abkürzung | Bedeutung | Beispiel im Brief |
|---|---|---|
| V. a. | Verdacht auf | V. a. akute Appendizitis |
| DD | Differenzialdiagnose | DD Gastroenteritis, Urolithiasis |
| Z. n. | Zustand nach | Z. n. Cholezystektomie 2019 |
| bds. | beidseits | Unterschenkelödeme bds. |
| o. B. | ohne Befund | Miktion o. B. |
| BB, CRP, BZ | Blutbild, C-reaktives Protein, Blutzucker | Labor: BB, CRP, BZ, Elektrolyte |
| i. v. | intravenös | Analgesie i. v. |
| NPO | nüchtern lassen | NPO-Status bis zur OP-Entscheidung |
Bericht: Aktuelle Anamnese
- Aufbau
Ein 45-jähriger Patient stellt sich wegen seit drei Tagen plötzlich aufgetretener rechtsseitiger Oberbauchschmerzen vor.
- Aufbau
Die Schmerzen seien nach einer fettreichen Mahlzeit aufgetreten und würden in die rechte Schulter ausstrahlen.
- Aufbau
Auf genaues Nachfragen beschreibt der Patient die Schmerzen als sehr stark und kolikartig.
- Aufbau
Laut dem Patienten hätten sich die Schmerzen im Verlauf der Zeit verschlimmert.
Bericht: Verdachtsdiagnose
- Profi
Auf Basis der erhobenen Anamnese gehe ich von einem Verdacht auf eine akute Cholezystitis aus.
- Profi
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine Gallenkolik hin.
Bericht: Weiteres Vorgehen
- Profi
Als erste Maßnahme würde ich gern den Patienten körperlich untersuchen.
- Profi
Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose sollten eine Sonografie und Laboruntersuchungen durchgeführt werden.
- Profi
Sollte sich der Verdacht bestätigen, empfehle sich eine Therapie mit einem Spasmolytikum und einem Analgetikum.
Was im Brief am meisten Punkte kostet
Laiensprache
„Der Patient hat Bauchweh und muss sich übergeben.“ Im Brief heißt das: „Abdominalschmerzen, Emesis.“ Wer im Gespräch gut übersetzt hat, muss hier zurückübersetzen.
Lücken aus dem Gespräch
Was Du nicht gefragt hast, kannst Du nicht dokumentieren – und ein leeres Feld „Allergien“ fällt mehr auf als ein knapper Eintrag. Deshalb ist die Vollständigkeit der Anamnese die beste Vorbereitung auf den Brief.
Keine Verdachtsdiagnose
Die Prüfer erwarten eine Festlegung mit Begründung. „Unklare Bauchschmerzen“ ist keine Diagnose. Lieber eine begründete Verdachtsdiagnose mit zwei Differenzialdiagnosen als gar keine.
Rechtschreibung der Fachbegriffe
Appendizitis, Cholezystitis, Pneumonie, Thorax – jeder Fehler zählt. Lerne die zwanzig häufigsten Diagnosen in korrekter Schreibweise, sie decken die meisten Fälle ab.
Unleserlich oder unstrukturiert
Bei handschriftlichen Bögen: Blockbuchstaben für Diagnosen und Medikamente. Absätze und die Reihenfolge des Bogens einhalten – der Leser muss finden, was er sucht.
Häufige Fragen zur Dokumentation
Handschrift oder Computer?
Das regelt jede Kammer selbst – in einigen Ländern wird am Laptop geschrieben, in den meisten handschriftlich auf einen Bogen. Die Angabe für Dein Bundesland findest Du auf der Länderseite; übe beides, vor allem das Schreiben unter Zeitdruck.
Darf ich Abkürzungen benutzen?
Gängige medizinische Abkürzungen ja (V. a., DD, Z. n., BB, CRP). Eigene Kürzel oder Abkürzungen aus Deiner Herkunftssprache nein – was der Leser nicht eindeutig versteht, ist ein Fehler.
Muss ich eine Therapie vorschlagen?
Ein Vorgehen ja: Untersuchungen, Labor, Bildgebung, erste Maßnahmen und wen Du hinzuziehst. Eine vollständige Therapie wird nicht erwartet – die Prüfer bewerten, ob Du einen Plan formulieren kannst, nicht ob er lehrbuchgenau ist.
Wie lang soll der Bericht sein?
So lang wie nötig: alle Bereiche in je ein bis drei Sätzen, Verdachtsdiagnose und Vorgehen als eigene Blöcke. Ein guter Brief passt in der Regel auf eine Seite.